Ile lat należy przechowywać dokumentację medyczną pacjenta?

Okres przechowywania dokumentacji medycznej został uregulowany w art. 29 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z nim, czas ten zależy od rodzaju dokumentacji i okoliczności zakończenia świadczenia zdrowotnego.

Większość dokumentacji medycznej powinna być przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Wyjątki od zasady 20 lat:

• 30 lat – w przypadku dokumentacji medycznej dotyczącej zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, liczonych od końca roku, w którym nastąpił zgon.
• 10 lat – w przypadku dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, liczonych od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano wpisu.
• 5 lat – dla zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją indywidualną (np. w pracowniach RTG).
• 2 lata – dla skierowań (jeśli nie doszło do udzielenia świadczenia zdrowotnego na ich podstawie). W przypadku, gdy świadczenie zostało udzielone – dokument przechowuje się 20 lat.

Co po upływie okresu przechowywania?

Po upływie okresu, w którym dokumentacja medyczna powinna być przechowywana, placówka ma obowiązek ją zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Nie można jej po prostu wyrzucić – konieczne jest zastosowanie odpowiednich procedur, najczęściej ujętych w regulaminie placówki.

Jednak zanim dojdzie do zniszczenia dokumentów, należy sprawdzić, czy:

• nie ma obowiązku ich dalszego przechowywania (np. na potrzeby toczącego się postępowania sądowego, karnego lub administracyjnego),
• pacjent nie wystąpił z wnioskiem o wydanie kopii lub oryginału dokumentacji (można mu to umożliwić przed zniszczeniem).

Wydanie dokumentacji pacjentowi lub jego przedstawicielowi

Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona ma prawo uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej przez cały czas jej przechowywania. Może to nastąpić w formie:

• wglądu w dokumentację na miejscu,
• sporządzenia jej wyciągów, odpisów lub kopii,
• wydania oryginału za pokwitowaniem i z obowiązkiem zwrotu (jeśli jest to konieczne do kontynuacji leczenia).

Wydanie dokumentacji nie wpływa na bieg okresu jej przechowywania – placówka nadal musi przestrzegać terminów określonych w ustawie.

Odpowiedzialność za naruszenie obowiązków

Zbyt wczesne zniszczenie dokumentacji medycznej lub jej niewłaściwe przechowywanie może skutkować poważnymi konsekwencjami prawnymi – zarówno cywilnymi, jak i administracyjnymi. Utrata dokumentacji może pozbawić pacjenta możliwości dochodzenia roszczeń, ale może też narazić placówkę na zarzut braku staranności i niedochowania obowiązków ustawowych.

W razie kontroli (np. przez NFZ, Rzecznika Praw Pacjenta lub PUODO), placówka powinna być w stanie wykazać, że przechowuje dokumentację zgodnie z przepisami – zarówno pod względem czasu, jak i zabezpieczeń.

Co dzieje się z dokumentacją medyczną po likwidacji placówki?

W sytuacji, gdy placówka medyczna zostaje zlikwidowana, dokumentacja pacjentów nie może zostać zniszczona ani pozostawiona bez nadzoru – nawet jeśli ustawowe terminy jej przechowywania jeszcze nie minęły. Na podmiocie odpowiedzialnym za zakończenie działalności ciążą obowiązki dotyczące dalszego przechowywania dokumentacji medycznej.

Jeśli działalność zlikwidowanej placówki przejmuje inny podmiot leczniczy – na przykład przychodnia lub szpital – cała dokumentacja pacjentów powinna zostać mu przekazana. Od tego momentu to właśnie ten podmiot odpowiada za jej przechowywanie oraz udostępnianie uprawnionym osobom.

W przypadku, gdy nie ma następcy prawnego ani jednostki przejmującej zadania medyczne, podmiot likwidowany powinien zawrzeć umowę z inną placówką w celu zapewnienia bezpiecznego przechowywania dokumentacji. Miejsce jej przechowywania musi być wskazane w sposób przejrzysty i dostępny dla pacjentów.

Jeśli nie uda się wyznaczyć ani nowego podmiotu leczniczego, ani zawrzeć umowy przechowania, obowiązek zabezpieczenia dokumentacji może zostać przekazany organowi prowadzącemu rejestr podmiotów leczniczych – zazwyczaj jest to wojewoda.

W przypadku śmierci lekarza prowadzącego indywidualną praktykę, obowiązki związane z dokumentacją przejmuje właściwa okręgowa izba lekarska lub izba pielęgniarek i położnych – w zależności od rodzaju wykonywanej działalności.

Ważne jest, że dokumentacja medyczna nie może być przechowywana w miejscach nieprzewidzianych przez przepisy – np. w prywatnych lokalach mieszkalnych. Wszelkie działania związane z jej przekazaniem lub archiwizacją muszą zapewniać ochronę danych, zachowanie poufności i integralności informacji.

Po upływie ustawowych okresów przechowywania dokumentacja może zostać przekazana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie przez niego upoważnionej. Następnie powinna zostać zniszczona w sposób, który trwale uniemożliwia identyfikację danych osobowych.

Najważniejszy obowiązek likwidowanej placówki to zapewnienie pacjentom nieprzerwanego dostępu do ich dokumentacji medycznej przez cały okres archiwizacji.

Obsługa prawna podmiotów medycznych a przechowywanie dokumentacji pacjentów

Prawidłowa obsługa prawna podmiotów medycznych np. obsługa prawna przychodni -  obejmuje nie tylko kwestie organizacyjne, ale przede wszystkim obowiązki wynikające z prawa, takie jak właściwe przechowywanie dokumentacji medycznej. To zagadnienie uregulowane ustawowo i obarczone rygorami odpowiedzialności cywilnej, administracyjnej oraz karnej. Brak wiedzy o terminach archiwizacji czy zasadach przekazywania dokumentacji po likwidacji placówki może narazić podmiot na wysokie sankcje i utratę wiarygodności. Profesjonalna obsługa prawna pozwala placówkom medycznym działać zgodnie z przepisami, minimalizować ryzyko sporów z pacjentami i bezpiecznie przechodzić kontrole NFZ, Rzecznika Praw Pacjenta czy PUODO.